分化型甲状腺癌（DTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，主要包括乳头状癌和滤泡状癌，占所有甲状腺癌病理类型的90%以上。尽管分化型甲状腺癌预后较好，复发、转移、死亡率相对其他病理类型低，但这不代表患者们可以放松警惕，而是应时刻谨防“大灰狼”再度敲门。 所谓复发/转移性甲状腺癌是指经过手术切除、131I清甲和(或)TSH抑制等初始治疗后，在随诊过程中所发现新的病灶或残存肿瘤。根据临床研究数据，低、中、高危DTC患者的复发率分别为3%、18%和66%。其中，最常见的复发转移部位是颈部（95%），包括甲状腺床（20%）、颈部淋巴结（74%）、气管/临近肌肉（6 %）。而复发/转移性DTC患者远处转移率为1%~23%，常见的远处转移部位包括肺、骨、脑、肝等。 甲状腺癌复发转移的原因 患者个人激素水平改变、基因突变、高危病理类型等原因都可能导致分化型甲状腺癌复发转移，然而，也有一些外在原因可能导致这一情况，如： 初次手术方式不规范、不彻底：手术切除是目前甲状腺癌首要的治疗方式，一方面，目前手术切除的范围仍存在一定争议，另一方面，部分甲状腺医生手术切除范围不足，如本应行全切，只做了腺叶切除，本应行腺叶切除，只做了肿物切除，本应行淋巴结清扫的却没有进行清扫，抑或是清扫不彻底。这样可能会导致残留的甲状腺组织或淋巴结中的存在甲状腺癌细胞。所以，第一次手术的规范性至关重要！ 术后管理不到位：高危患者术后未能行131I治疗；患者术后药物治疗依从性差，TSH抑制不达标；患者术后粗心大意，未规律复诊，未能及时发现肿瘤复发转移。 甲状腺癌复发/转移的症状 实际上在甲状腺癌复发、转移的初期，大多数的患者并不出现任何症状，而是在规律复查中检查发现。随着疾病进展，甲状腺癌可能侵犯喉返神经引起声音嘶哑，侵犯气管或转移至肺部引起喘憋、咯血，侵犯食管时可引起吞咽困难，交感神经受压时可引起眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗（即Horner综合征），侵犯颈丛时出现耳、枕、肩等处疼痛，骨转移时引起关节疼痛。因此，一旦出现以上症状，可能提示疾病已经进展到比较严重的程度。 图. 甲状腺癌侵犯气管（来源于我科） 复发/转移性DTC的诊断手段包括实验室检测、131I全身显像、彩超、CT、MR、PET/CT、病理学检测等等。而在初次手术后定期门诊随访过程中，主要以以下几个方面的检查为主： （1）病史采集和体格检查：病史采集中重点关注患者有无出现药物副作用，复发转移相关症状，体格检查中主要关注患者是否有颈部淋巴结肿大及新发颈部肿块等。 （2）实验室检查：主要包括甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺功能、甲状腺自身抗体等。 对于已行甲状腺全切的患者，基本无Tg分泌，如果在血清中检测到异常增高的Tg，一定程度上提示甲状腺癌灶的残留及复发转移。而人体内存在抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），在一定程度上会降低Tg的检测价值，因此常规应同时检测TgAb浓度。 （3）影像学检查：常规随诊中以彩超检查为主，持续监测有无复发/转移，若有肿瘤复发、淋巴结转移、远处转移等征象，可进一步行131I全身显像、CT、MR、PET/CT等，评估甲状腺、颈部淋巴结、血管、气管食管等受累程度及是否存在全身转移。 复发/转移性DTC的常见治疗手段包括手术、131I、TSH抑制治疗、外照射、试验性治疗等。 手术治疗 手术是治疗复发/转移性DTC的首选手段。主要针对能够经影像学发现的复发病灶进行手术治疗。然而并不是所有的复发/转移性甲状腺癌均适合手术治疗，再次手术往往较初次手术难度增加，且声音嘶哑、饮水呛咳、低钙等风险也明显增加。因此，应权衡手术风险和获益，减少医源性损伤的同时降低肿瘤复发和死亡风险。 经历过初次手术的患者，其声带可能存在活动异常。据研究，大约有三分之一的患者声带麻痹后不出现任何声音症状。因此在二次手术前必须常规行声带检查，明确声带活动情况。 放射性碘治疗 131I治疗可以清除残存的微小病灶，降低复发及死亡风险，主要适用于已行甲状腺全切除，且复发病灶手术难以切除干净的患者。必须注意的是131I治疗对于淋巴结复发疗效有限。 TSH抑制治疗 甲状腺癌术后常规需要行TSH抑制治疗，TSH抑制水平与DTC的复发、转移、死亡密切相关，而复发/转移性甲状腺癌患者更是对TSH抑制有着更高要求，应尽量将TSH控制在＜0.1mU/L，但同时应注意减少甲亢、心血管事件、骨质疏松等相关并发症。 外照射 分化型甲状腺癌对外照射治疗不敏感，主要应用于手术难以切除干净的病灶的姑息治疗。 试验性治疗 包括靶向治疗、化疗、射频消融、经皮超声引导乙醇注射等，目前尚处于临床研究中，不可盲目扩大应用范围。 多学科（MDT）诊疗模式 由于肿瘤治疗的复杂性和个体性，需要多学科共同参与制定针对病人的个体化诊治方案。对于复发/转移性甲状腺癌，涉及的科室包括甲状腺外科、影像科、核医学科、麻醉科、病理科、头颈外科、耳鼻咽喉科、胸外科、骨肿瘤科、血管外科、肿瘤科、ICU等，共同参与到患者的术前诊断、术中多学科配合、术后长期管理。 我科长期实行MDT制度，每周三针对复发/转移性甲状腺癌、难治性乳腺癌等疑难病例举办多学科会诊讨论，最大限度发挥各学科优势，使患者得到最大获益。我科也牵头成立了复杂甲状腺癌／乳腺癌MDT门诊，患者经教授门诊评估确需MDT讨论者，可到门诊楼一楼门诊办公室预约，无需住院即可得到中山一院多个科室权威专家的会诊意见。 尽管分化型甲状腺癌预后良好，但是仍有部分患者具有复发转移的高危因素。因此，甲状腺癌初次手术治疗的规范性及术后随访的依从性至关重要。 中山一院甲乳外科秉承陈国锐教授、林勇杰教授、王深明院长、李晓曦主任等老一代专家专注临床、敢打硬仗的优良作风，一致致力于给予复杂的甲状腺、乳腺疾病患者最佳的治疗方案，而各个兄弟科室对于我科无私的支持，也是我们打好这场“攻坚战”的信心所在。“甲”“乳”有我，一路同行！ 图源：无特殊说明者来源于网络，版权归原作者所有。 参考文献： 1. 复发转移性分化型甲状腺癌诊治共识[J]. 中国癌症杂志,2019. 2. TUTTLE R M, TALA H, SHAH J. et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system［J］. Thyroid, 2010, 20(12): 1341-1349. 3. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015. 
复发/转移性DTC的检查手段
复发/转移性DTC的常见治疗手段
